5.法院查明：

本院經(jīng)審理認(rèn)定事實(shí)如下：2014年8月14日，原告因右膝關(guān)節(jié)腫痛不適2年余入住華山醫(yī)院骨科。現(xiàn)病史記載：2年前出現(xiàn)右膝關(guān)節(jié)腫痛，后出現(xiàn)關(guān)節(jié)腫脹、行走不便等癥，活動后加重。曾在原籍醫(yī)院攝片示右膝滑膜炎。予對癥治療后癥狀未見明顯緩解。華山醫(yī)院門診以“右膝關(guān)節(jié)滑膜炎”收入院。查體:體溫37.2°C，右膝關(guān)節(jié)畸形，膝關(guān)節(jié)腫脹，膝前方及兩側(cè)可觸及腫塊，局部輕壓痛，皮溫正常，髕骨活動度下降，內(nèi)外側(cè)關(guān)節(jié)間隙及髕周無明顯壓痛，股四頭肌輕度萎縮，下肢肌力尚可，右膝關(guān)節(jié)浮髕征(-)，髕骨摩擦征（+)，內(nèi)、外側(cè)應(yīng)力試驗(yàn)0度（-)，前抽屜試驗(yàn)（-)，Lachman試驗(yàn)（-)，后抽展試驗(yàn)（-)，氏征（-)。入院診斷：右膝絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎（色素沉著）。當(dāng)日膝關(guān)節(jié)正側(cè)位片示：右膝關(guān)節(jié)輕度遐變。8月15日右膝關(guān)節(jié)MR平掃示：右側(cè)膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)半月板后角損傷；右膝關(guān)節(jié)髕上囊積液；右膝關(guān)節(jié)腔、髕上囊及膕窩病灶，滑膜炎？。血常規(guī)、血沉、C反應(yīng)蛋白、凝血功能、肝腎功能檢查均正常。8月19日華山醫(yī)院在蛛網(wǎng)膜下腔麻醉下為原告行右側(cè)膝關(guān)節(jié)鏡檢+關(guān)節(jié)鏡下滑膜切除術(shù)+膝關(guān)節(jié)滑膜切除術(shù)，術(shù)中見：關(guān)節(jié)腔內(nèi)血性積液，髕上囊滑膜明顯增生，游離體形成，髕股關(guān)節(jié)軟骨II度退變，髕骨軌跡可；脛股關(guān)節(jié)軟骨II度損傷，內(nèi)側(cè)半月板完整，髁間窩滑膜明顯增生，前交叉韌帶完整；外側(cè)半月板正常。滑車內(nèi)外側(cè)間隙滑膜明顯增生，增生滑膜含鐵血黃素沉著。關(guān)節(jié)鏡下用射頻和刨削刀做股骨滑車間隙、髁間窩增生滑膜切除。取髕上囊開放入路，偏內(nèi)側(cè)縱行打開關(guān)節(jié)囊，見髕上嚢大量滑膜增生，血性，切除大部分增生滑膜組織，沖洗關(guān)節(jié)腔，逐層縫合，留置負(fù)壓引流一根。手術(shù)出血約20ml。滑膜送病理示：

(右膝關(guān)節(jié)滑膜）腱鞘巨細(xì)胞瘤背景上見滑膜慢性炎癥伴絨毛狀增生及色素沉著，結(jié)合MRI片可符合絨毛色素結(jié)節(jié)性滑膜炎。9月1日原告出院，切口愈合可，局部無明顯紅腫及滲出。出院診斷：右膝絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎（色素沉著）。建議：出院后門診隨訪，定期復(fù)查，加強(qiáng)下肢功能鍛煉，建議出院后行放療；在能耐受范圍適當(dāng)活動；前往腫瘤醫(yī)院放療科會診。同年9月22日原告至腫瘤醫(yī)院放療科門診，病理切片會診意見：（右膝關(guān)節(jié)滑膜）色素性絨毛結(jié)節(jié)滑膜炎。9月23日原告以右膝關(guān)節(jié)滑膜炎術(shù)后1月入住腫瘤醫(yī)院放療科病房，入院查體：KPS (體力狀態(tài)評分標(biāo)準(zhǔn)）80分，淺表淋巴結(jié)未觸及腫大，心肺未見明顯異常，腹軟，肝脾肋下未及，右膝關(guān)節(jié)皮膚可見長約15cm手術(shù)疤痕，較左膝關(guān)節(jié)稍腫脹，神經(jīng)反射正常。入院診斷：右膝關(guān)節(jié)滑膜色素性絨毛結(jié)節(jié)滑膜炎術(shù)后。10月9日-11月4日計劃予以術(shù)后放療DT3000cGY/20f，治療記錄單顯示實(shí)際放療總劑量為6000 cGY。期間10月13日血常規(guī)示：白細(xì)胞計數(shù)6. 6X109/L (參考值4-10X109/L)，中性粒細(xì)胞53.1% (參考值52%-77%)，血紅蛋白149g/L (參考值120-160g/L)，血小板238X109/L。10月20日血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)5.7X109/L，中性粒細(xì)胞48.6%，淋巴細(xì)胞40.8% (參考值20%-40%)，血紅蛋白157g/L，血小板196X109/L。10月21日記錄：右膝關(guān)節(jié)區(qū)放療中，稍感脹痛，行走活動正常，放療繼續(xù)。10月28日記錄：放療15次，右膝關(guān)節(jié)稍感不適，活動正常，放療同前。11月3日血常規(guī)：白細(xì)胞計數(shù)6.6X109/L,中性粒細(xì)胞59.7%,血紅蛋白159g/L,血小板231X109/L。11月4日原告從腫瘤醫(yī)院出院，出院診斷：右膝關(guān)節(jié)滑膜色素性絨毛結(jié)節(jié)滑膜炎術(shù)后。2015年2月24日原告在上海中醫(yī)醫(yī)院行右膝關(guān)節(jié)MRI復(fù)查示：①右膝關(guān)節(jié)滑膜炎，關(guān)節(jié)及滑膜嚢積液；髕骨及股骨下段、脛骨平臺骨髓水腫，周圍軟組織明顯水腫。②右膝內(nèi)側(cè)半月板后角損傷。2015年2月26日原告至華山醫(yī)院就診，現(xiàn)病史：放療后曾皮損，右膝疼痛十佘天。查體：右小腿、膕窩區(qū)腫脹，色素沉著。外院MRI:右膝關(guān)節(jié)滑膜炎，膝組成骨骨髓水腫。開具血管B超、血沉等檢查。給予消脫止、扶他林對癥處理。2015年3月2日原告至華山醫(yī)院復(fù)診，血沉、C反應(yīng)蛋白均正常，下肢血管B超正常。處理：隨訪。2015年6月29日原告至腫瘤醫(yī)院復(fù)查，開具M(jìn)RI。7月6日MR示:右膝關(guān)節(jié)色素沉著絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎伴髕上囊、關(guān)節(jié)腔積液可能。當(dāng)日開具肝腎功能、血常規(guī)、腫 瘤抗原CYFRA211檢查。2015年8月3日原告至華山醫(yī)院復(fù)診，現(xiàn)病史：仍疼痛，屈伸受限，曾放療，外院MRI較前無明顯變化。查體：膝前、膝后皮膚色素沉著，變硬，屈伸90°,伸直-20°。處理：康復(fù)科理療、功能鍛煉。2016年10月10日原告在上海建工醫(yī)院攝右膝關(guān)節(jié)正側(cè)位片，放射學(xué)表現(xiàn)：右脛骨髁間嵴及髕骨邊緣骨質(zhì)稍變尖，余骨未見明顯骨質(zhì)增生、破壞，膝關(guān)節(jié)在位，間隙可，髕上囊稍腫脹。放射學(xué)診斷：右膝關(guān)節(jié)退行性變。

就涉案醫(yī)療糾紛，原告于2015年8月向本院提起訴訟。經(jīng)本院委托，上海市虹口區(qū)醫(yī)學(xué)會于2016年5月4日進(jìn)行醫(yī)療損害鑒定，后出具鑒定意見認(rèn)為：華山醫(yī)院、腫瘤醫(yī)院在醫(yī)療活動中存在與患者溝通告知不足的醫(yī)療過錯，但與患者右膝關(guān)節(jié)功能障礙的損害不存在因果關(guān)系，故兩家醫(yī)院均不構(gòu)成醫(yī)療損害責(zé)任。為該次鑒定，原告支出鑒定費(fèi)7,000元。后原告提出重新鑒定申請，故本院委托上海市醫(yī)學(xué)會再次進(jìn)行了鑒定。上海市醫(yī)學(xué)會于2016年12月16日進(jìn)行鑒定并于同年12月22日出具醫(yī)療損害鑒定意見，鑒定認(rèn)為：本例屬于對患者人身的醫(yī)療損害。華山醫(yī)院在醫(yī)療活動中存在手術(shù)方案欠完善的醫(yī)療過錯，腫瘤醫(yī)院在醫(yī)療活動中存在放療照射劑量超量的醫(yī)療過錯，與患者右膝關(guān)節(jié)功能不全的人身損害結(jié)果均存在一定的因果關(guān)系。參照《醫(yī)療事故分級標(biāo)準(zhǔn)(試行)》，患者一膝關(guān)節(jié)功能不全的人身損害等級為三級乙等，對應(yīng)七級傷殘。本例華山醫(yī)院和腫瘤醫(yī)院醫(yī)療過錯對患者人身損害結(jié)果共同承擔(dān)主要責(zé)任，華山醫(yī)院承擔(dān)其中的30%、腫瘤醫(yī)院承擔(dān)其中的70%。為該次鑒定，原告支出鑒定費(fèi)7,000元。

就華山醫(yī)院涉案診療行為，上海市醫(yī)學(xué)會鑒定分析認(rèn)為：1. 診斷：根據(jù)術(shù)前患者癥狀（右膝關(guān)節(jié)腫痛不適2年余)、體征（右膝關(guān)節(jié)畸形，膝關(guān)節(jié)腫脹，膝前方及兩側(cè)可觸及腫塊，局部輕壓痛，皮溫正常，髕骨活動度下降，股四頭肌輕度萎縮，下肢肌力尚可，髕骨摩擦征陽性）及輔助檢查（2014年8月14日膝關(guān)節(jié) 正側(cè)位片示：右膝關(guān)節(jié)輕度退變。8月15日右膝關(guān)節(jié)MR平掃示： 右側(cè)膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)半月板后角損傷；右膝關(guān)節(jié)髕上囊積液；右膝關(guān) 節(jié)腔、髕上嚢及膕窩病灶，滑膜炎？），醫(yī)方初步診斷“右膝絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎（色素沉著）”有其依據(jù)，對于此類疾病給予關(guān)節(jié)鏡檢查有指證。根據(jù)術(shù)前檢查、術(shù)中發(fā)現(xiàn)及術(shù)后病理（腱鞘巨細(xì)胞瘤背景上見滑膜慢性炎癥伴絨毛狀增生及色素沉著，結(jié)合MRI片可符合絨毛色素結(jié)節(jié)性滑膜炎），醫(yī)方診斷正確。色素性絨毛結(jié)節(jié) 滑膜炎為腱鞘巨細(xì)胞瘤的一個亞型，故醫(yī)方的病理診斷不存在錯 誤，其病理診斷與臨床診斷“右膝絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎(色素沉著）” 不矛盾。2.醫(yī)方過錯：根據(jù)患者的術(shù)前檢查及術(shù)中發(fā)現(xiàn)（關(guān)節(jié)腔內(nèi)血性積液，髕上嚢滑膜明顯增生，游離體形成，髕股關(guān)節(jié)軟骨II度遐變，脛股關(guān)節(jié)軟骨II度損傷，髁間窩滑膜明顯增生，滑車內(nèi)外側(cè)間隙滑膜明顯增生，增生滑膜含鐵血黃素沉著見髕上囊大量滑膜增生，血性），提示本例患者呈彌漫性病變，醫(yī)方采用關(guān)節(jié) 鏡下膝關(guān)節(jié)滑膜切除術(shù)的方式不利于徹底清除膝關(guān)節(jié)后內(nèi)側(cè)、后外側(cè)的滑膜病變組織，只能迖到大部分切除的效果。此與患者術(shù) 后仍存在右膝關(guān)節(jié)功能不全存在一定的因果關(guān)系。3.后續(xù)處理：右膝絨毛結(jié)節(jié)性滑膜炎具有易復(fù)發(fā)的特點(diǎn)，醫(yī)方根據(jù)術(shù)后病理建議隨訪、功能鍛煉和放療。放療以后患者隨訪過程訴關(guān)節(jié)不適，醫(yī)方建議相關(guān)檢查、康復(fù)科理療和功能鍛煉，醫(yī)方的處理符合醫(yī)療規(guī)范。4、責(zé)任程度：患者目前的右膝關(guān)節(jié)功能不全也與其自身疾病性質(zhì)（呈彌漫性病變、易復(fù)發(fā)、累及膝關(guān)節(jié)、手術(shù)時已發(fā)現(xiàn)有脛股關(guān)節(jié)軟骨II度損傷等病變）有關(guān)。同時腫瘤醫(yī)院放療劑量不當(dāng)（放療劑量過大造成膝關(guān)節(jié)周圍軟組織纖維化）是造成患者目前狀況的重要原因，故華山醫(yī)院承擔(dān)醫(yī)療損害主要責(zé)任中的30%就腫瘤醫(yī)院涉案診療行為，上海市醫(yī)學(xué)會鑒定分析認(rèn)為：1.放療指證：根據(jù)患者癥狀（右膝關(guān)節(jié)腫痛不適2年佘)、體征（右膝關(guān)節(jié)畸形，膝關(guān)節(jié)腫脹，膝前方及兩側(cè)可觸及腫塊，局部輕壓痛，皮溫正常，髕骨活動度下降，股四頭肌輕度萎縮，下肢肌力尚可，髕骨摩擦征陽性）及影像學(xué)檢查（2014年8月14日膝關(guān)節(jié)正側(cè)位片示：右膝關(guān)節(jié)輕度遐變。8月15日右膝關(guān)節(jié)MR平掃示：右側(cè)膝關(guān)節(jié)內(nèi)側(cè)半月板后角損傷；右膝關(guān)節(jié)髕上囊積液；右膝關(guān)節(jié)腔、髕上囊及膕窩病灶，滑膜炎？）和手術(shù)病理“(右膝關(guān)節(jié)滑膜）色素性絨毛結(jié)節(jié)滑膜炎”，醫(yī)方診斷“右膝關(guān)節(jié)滑膜色素性絨毛結(jié)節(jié)滑膜炎術(shù)后”正確，且本例患者病變呈彌漫型，為減少術(shù)后復(fù)發(fā)，給予放療有適應(yīng)癥。放療前醫(yī)方對放療的并發(fā)癥等給予書面告知，患者簽署知情同意書。放療期間醫(yī)方復(fù)查血常規(guī)并行體格檢查，不違反醫(yī)療原則。2.醫(yī)方過錯：根據(jù)患者病情，計劃照射總劑量3000cGy，但醫(yī)方治療記錄單顯示實(shí)際照射共300cGyX20次，總劑量約6000cGy5超過處方劑量。醫(yī)方放療照射劑量過大，以致于照射區(qū)域軟組織纖維化，局部組織僵硬，與患者右膝關(guān)節(jié)功能障礙存在因果關(guān)系。3。后續(xù)處理：放療以后患者隨訪過程訴關(guān)節(jié)不適，醫(yī)方建議相關(guān)檢查、華山醫(yī)院建議康復(fù)科理療、功能鍛煉，處理符合醫(yī)療規(guī)范。4.責(zé)任程度：腫瘤醫(yī)院的過錯和華山醫(yī)院關(guān)節(jié)手術(shù)方案欠完善是造成患者目前右膝關(guān)節(jié)功能不全的主要原因。患者目前狀況與其自身疾病性質(zhì)（呈彌漫性病變、易復(fù)發(fā)、累及膝關(guān)節(jié)、手術(shù)時已發(fā)現(xiàn)有脛股關(guān)節(jié)軟骨II度損傷等病變）也有關(guān)。故腫瘤醫(yī)院承擔(dān)醫(yī)療損害主要責(zé)任中的70%。

對上述上海市醫(yī)學(xué)會鑒定意見，原、被告雙方均無異議。

在案經(jīng)本院委托，上海市醫(yī)學(xué)會另就原告因涉案醫(yī)療損害所需休息、護(hù)理、營養(yǎng)期出具了醫(yī)療損害三期鑒定意見，認(rèn)為排除原發(fā)病所需，根據(jù)醫(yī)療損害所致傷殘后治療及恢復(fù)的實(shí)際需要，并參照2015年上海市地方標(biāo)準(zhǔn)《人身損害受傷人員休息期、營養(yǎng)期、護(hù)理期評定標(biāo)準(zhǔn)》相關(guān)條款，原告的休息期為24個月、護(hù)理期為2個月、營養(yǎng)期為2個月。其中醫(yī)療過失參與度為主要責(zé)任。為此鑒定，原告支出鑒定費(fèi)800元。

另查明，為涉案的相應(yīng)診療，原告支出醫(yī)療費(fèi)42,046.39元(已扣除住院伙食費(fèi)338.40元）。

原告于2007年12月在滬辦理居住證，此后于2009年11月起基本連續(xù)在滬辦理居住證延續(xù)手續(xù)，最近一次辦理延續(xù)在2017年1月16日。2010年1月原告掛靠外單位從事水果銷售經(jīng)營，服務(wù)地址在本市東寶興路879號。2016年6月，原告作為個體工商戶登記經(jīng)營上海市虹口區(qū)花健水果店，經(jīng)營場所亦在東寶興路879號。

原告父親張某某于1939年1月28日、原告母親孟某某出生于1942年3月2日，均為農(nóng)業(yè)家庭戶籍，至原告定殘時(2016年12月16日）分別年滿77周歲及74周歲，張某某、孟某某共生育包括原告在內(nèi)三個子女。

為委托律師代理本案訴訟，原告支出律師費(fèi)10,000元。